L’Acromégalie
L'acromégalie résulte de l'hypersécrétion d'hormone de croissance par un adénome hypophysaire à cellules somatotropes exceptionnellement par une hyperplasie non adénomateuse primitive ou secondaire à une tumeur ectopique sécrétant de la GHRH.
Les signes cliniques comprennent:
1/ Un syndrome dysmorphique
extrémités : mains élargies, épaissies, doigts boudinés, élargis, retrait des bagues (signe de la bague), pieds élargis, coussinets plantaires épaissis, pointure des chaussures augmentées.
- Prognathisme, front bombé avec bosse frontale, saillie des arcades sourcilières, nez élargi, épaissi.
- Ecartelé dentaire, tendance cyphotique.
- Epaississement de la peau
2/ Viscéromégalie : macroglossie, voix grave, ronflement, apnée du sommeil, cardiomégalie, goitre, hépatomégalie, splénomégalie, hypertrophie testiculaire
3/ Signes fonctionnels : sueurs, fatigabilité musculaire, syndrome du canal carpien (paresthésies des extrémités) douleurs articulaires, diffuses, céphalées.
Lorsque l'hypersomatotropisme débute pendant l'enfance, le tableau est celui de l'acromégalo gigantisme.
Le visage est lourd et massif avec prognathisme du maxillaire inférieur
Les signes radiologiques
· Epaississement de la voûte crânienne
· Hyperpneumatisation des sinus frontaux
· Résorption possible de l'extrémité des phalanges réalisant un aspect de pointe de flèche.
· Coussinet talonnier épaissi supérieur à 24mm.
Diagnostic
- Dosage de GH basal (dosage immuno radiométrique, calibrage vis-à-vis du standard international IS 98/574 établi avec la GH recombinante)
- Dosage d'IGF1 (médiateur de la GH)
- Test à l'HGPO corrélée à la GH* (hypersomatotropisme si GH > 3 mu/l)
* Des concentrations élevés de GH basale peuvent s'observer chez un sujet normal en raison du caractère pulsatil de la sécrétion, de ce fait, si la GH n'est pas inférieure à 1,3 mu/l l'HGPO doit être réalisée l'IRM hypothalamo-hypophysaire permet de détecter la présence d'un adénome (90 % des cas).
Elle permet également d'étudier l'éventuelle expansion supra sellaire, inférieure vers le sinus sphénoïdal et/ou latérale vers le sinus caverneux.
- L'absence d'image évidente d'adénome à l'IRM ou un aspect d'hypophyse hyperplasique (bombée) doit faire évoquer une acromégalie secondaire à une sécrétion ectopique de GH-RH.
Bilan de retentissement :
- Loco régional : bilan ophtalmologique complet (Acuité visuelle, fond d'œil, champ visuel)
- Bilan fonctionnel hypophysaire à la recherche d'une altération des sécrétions physiologiques
A distance : retentissement cardio respiratoire, osseux et métabolique (diabète sucré, hyperlipidémie)
A un stade très avancé le thorax et déformé : le tronc est siège d'une cyphose haute et d'une hyper lordose lombaire avec projection en avant du sternum
Les radiographies du rachis montrent un aspect ostéoporotique des corps vertébraux avec ostéophytes parfois en coulée et présence de signes d'arthrose
La présence d'acrochordons (lésion verruqueuse) est un marqueur cutané en faveur de la présence de polypes coliques chez l'acromégale .
Traitement
Le but du traitement est :
L'exérèse partielle ou totale de l'adénome
L'obtention d'une GH au cours de l'HGPO à moins de 3 mu/l (Nadir) voir 1,2 mu/l et normalisation de l'IGF1
- Le traitement fait appel à : la chirurgie par voie transphénoïdale +/- traitement médical par analogues de la somatostatine (+ + + ) ou analogues dopaminergiques (30 % de patients répondeurs seulement) + / - radiothérapie (50 gray fractionnée en vingt séances). Voir radiothérapie stéréotaxique plus ciblée.
- Le traitement médical fait appel aux analogues de la somatostatine qui ont un effet anti sécrétoire et tumoricide en se liant aux récepteurs somatostatinergiques.
Son caractère suspensif rend nécessaire la poursuite au long cours du traitement. Certains adénomes somatotropes répondent aux analogues dopaminergiques (Ils possèdent des récepteurs dopaminergiques)
D'Autres traitements médicaux ont été développés parmi eux les antagonistes de la GH dont l'action est différente. Ils agissent en périphérie en bloquant les effets de la GH sur ses organes cibles.
Stratégie thérapeutique : traitement chirurgical le plus souvent de première intention. En cas de persistance d'un résidu tumoral et/ ou d'une hypersécrétion résiduelle de GH, traitement médical par analogue de la somatostatine. En cas d'échec de ceux-ci, une radiothérapie est proposée, voir avant un essai lorsque c'est possible avec les antagonistes de la GH. En cas de contre indication à la chirurgie ou à la radiothérapie ou si la tumeur est très invasive (sinus caverneux) un traitement par les analogues de la somatostatine peut être proposé en première intention. Si son efficacité n'est pas complète, il faut proposer une chirurgie en deuxième intention.
Les signes cliniques comprennent:
1/ Un syndrome dysmorphique
extrémités : mains élargies, épaissies, doigts boudinés, élargis, retrait des bagues (signe de la bague), pieds élargis, coussinets plantaires épaissis, pointure des chaussures augmentées.
- Prognathisme, front bombé avec bosse frontale, saillie des arcades sourcilières, nez élargi, épaissi.
- Ecartelé dentaire, tendance cyphotique.
- Epaississement de la peau
2/ Viscéromégalie : macroglossie, voix grave, ronflement, apnée du sommeil, cardiomégalie, goitre, hépatomégalie, splénomégalie, hypertrophie testiculaire
3/ Signes fonctionnels : sueurs, fatigabilité musculaire, syndrome du canal carpien (paresthésies des extrémités) douleurs articulaires, diffuses, céphalées.
Lorsque l'hypersomatotropisme débute pendant l'enfance, le tableau est celui de l'acromégalo gigantisme.
Evolution d'un syndrome dysmorphique acromégaloïde acquis chez un patient présentant un adénome somatotrope.
Le visage est lourd et massif avec prognathisme du maxillaire inférieur
Les signes radiologiques
· Epaississement de la voûte crânienne
· Hyperpneumatisation des sinus frontaux
· Résorption possible de l'extrémité des phalanges réalisant un aspect de pointe de flèche.
· Coussinet talonnier épaissi supérieur à 24mm.
Epaississement de la voûte crânienne, Hyper pneumatisation des sinus frontaux. Saillie de la protubérance occipitale externe -Hypertrophie du maxillaire inférieur ouverture de l'angle du Gonion. La selle turcique est épaissie au niveau des parois. Les clinoides antérieure et postérieures sont hypertrophiées avec saillie du tubercule de la selle.
Diagnostic
- Dosage de GH basal (dosage immuno radiométrique, calibrage vis-à-vis du standard international IS 98/574 établi avec la GH recombinante)
- Dosage d'IGF1 (médiateur de la GH)
- Test à l'HGPO corrélée à la GH* (hypersomatotropisme si GH > 3 mu/l)
* Des concentrations élevés de GH basale peuvent s'observer chez un sujet normal en raison du caractère pulsatil de la sécrétion, de ce fait, si la GH n'est pas inférieure à 1,3 mu/l l'HGPO doit être réalisée l'IRM hypothalamo-hypophysaire permet de détecter la présence d'un adénome (90 % des cas).
Elle permet également d'étudier l'éventuelle expansion supra sellaire, inférieure vers le sinus sphénoïdal et/ou latérale vers le sinus caverneux.
- L'absence d'image évidente d'adénome à l'IRM ou un aspect d'hypophyse hyperplasique (bombée) doit faire évoquer une acromégalie secondaire à une sécrétion ectopique de GH-RH.
Bilan de retentissement :
- Loco régional : bilan ophtalmologique complet (Acuité visuelle, fond d'œil, champ visuel)
- Bilan fonctionnel hypophysaire à la recherche d'une altération des sécrétions physiologiques
A distance : retentissement cardio respiratoire, osseux et métabolique (diabète sucré, hyperlipidémie)
Les radiographies du rachis montrent un aspect ostéoporotique des corps vertébraux avec ostéophytes parfois en coulée et présence de signes d'arthrose
La présence d'acrochordons (lésion verruqueuse) est un marqueur cutané en faveur de la présence de polypes coliques chez l'acromégale .
Traitement
Le but du traitement est :
L'exérèse partielle ou totale de l'adénome
L'obtention d'une GH au cours de l'HGPO à moins de 3 mu/l (Nadir) voir 1,2 mu/l et normalisation de l'IGF1
- Le traitement fait appel à : la chirurgie par voie transphénoïdale +/- traitement médical par analogues de la somatostatine (+ + + ) ou analogues dopaminergiques (30 % de patients répondeurs seulement) + / - radiothérapie (50 gray fractionnée en vingt séances). Voir radiothérapie stéréotaxique plus ciblée.
- Le traitement médical fait appel aux analogues de la somatostatine qui ont un effet anti sécrétoire et tumoricide en se liant aux récepteurs somatostatinergiques.
Son caractère suspensif rend nécessaire la poursuite au long cours du traitement. Certains adénomes somatotropes répondent aux analogues dopaminergiques (Ils possèdent des récepteurs dopaminergiques)
D'Autres traitements médicaux ont été développés parmi eux les antagonistes de la GH dont l'action est différente. Ils agissent en périphérie en bloquant les effets de la GH sur ses organes cibles.
Stratégie thérapeutique : traitement chirurgical le plus souvent de première intention. En cas de persistance d'un résidu tumoral et/ ou d'une hypersécrétion résiduelle de GH, traitement médical par analogue de la somatostatine. En cas d'échec de ceux-ci, une radiothérapie est proposée, voir avant un essai lorsque c'est possible avec les antagonistes de la GH. En cas de contre indication à la chirurgie ou à la radiothérapie ou si la tumeur est très invasive (sinus caverneux) un traitement par les analogues de la somatostatine peut être proposé en première intention. Si son efficacité n'est pas complète, il faut proposer une chirurgie en deuxième intention.