Endocrinologie

L’expression de maladie de Cushing désigne un syndrome de Cushing résultant d’une augmentation de la production d’ACTH hypophysaire en rapport avec un adénome hypophysaire corticotrope.

C’est la cause la plus fréquente (80 %) du syndrome de Cushing endogène.

Le syndrome de Cushing comporte de nombreux symptômes :

- Obésité faciotronculaire  contrastant avec une amyotrophie des ceintures et un aspect grêle des membres inférieurs avec visage lunaire érythrosique.

- Comblement adipeux de l’espace pré-auriculaire et des creux sus claviculaires, accumulation de graisse à la nuque (bosse de bison)

- Signes d’hyper catabolisme : amyotrophie musculaire, peau atrophique siège d’ecchymoses, de vergetures, horizontales sur les flancs et à la racine des membres)  et de surinfection cutanée (mycose, staphylococcie)

- Hypertension artérielle, signes cliniques d’ostéopénie et d’ostéoporose (douleurs lombaires mécaniques, voir fractures pathologiques).

Trouble du sommeil, états anxieux, dépressifs, exceptionnellement tableau aigu (psychose).La production excessive d’ACTH est traduite par une pigmentation de la peau plus accentuée dans les parties découvertes et sur les cicatrices.

La pigmentation cutanéo-muqueuse (Mélanodermie) est caractéristique du
syndrome de cushing ACTH dépendant

Mélanodermie acquise chez une patiente présentant.
Une maladie de cushing (syndrome de cushing ACTH dépendant en rapport avec un adénome coticotrope)

Diagnostic

1/ Mise en évidence d’une sécrétion excessive de cortisol :

- Cortisol libre urinaire des 24 heures (il est corrélé à la quantité de cortisol bioactif dans le sang).

- Cycle du cortisol plasmatique dans le nycthémère (prélèvement toutes les 04 heures) : sécrétion anarchique avec des taux de cortisolémie à minuit qui demeurent élevés (normalement effondrés ).

- Cortisol salivaire : étroitement corrélé à la cortisolémie libre  plasmatique.

- Le freinage faible de  Liddle (administration de déxaméthasone 2 mg/j pendant deux jours) :  le cortisol plasmatique post freinage est supérieur à 50 nmol/l (1,8 ug/dl)

Diagnostic différentiel

- L’obésité

- L’hypercorticisme iatrogène (corticoïdes, prises de fortes doses de progestatifs).

- Pseudo syndrome de Cushing : Dans les situations de stress chronique, d’état dépressif,  et d’éthylisme.

Diagnostic du caractère ACTH dépendant

Dans la maladie de Cushing :

- Dosage de l’ACTH > 15 pg/ml

- Tests hormonaux dynamiques : test de freinage fort par la dexaméthasone (8 mg/j pendant deux jours) : diminution d’au moins 50 % de cortisol plasmatique ou du cortisol libre urinaire

Test au CRH : élévation de l’ACTH plasmatique de 30à50% secondairement du cortisol (> 20 %)

- Imagerie hypophysaire : visualisation d’un micro adénome (< 3 m) mieux visible après injection de produit de contraste. Parfois l’adénome n’est visible que sur des clichés dynamiques.

* Chez un tiers des patients l’IRM est négative.

En cas de maladie de Cushing : le rapport est supérieur à 02 à l’état  basal et à 03 après stimulation.

Traitement

But :

Exérèse de la lésion tumorale primitive

Réduction de l’hypercortisolisme

Traitement

Chirurgie hypophysaire par voie transphénoïdale de 1re intention : exérèse d’un adénome visualisé en IRM ou après exploration neurochirurgicale ; Le succès du geste chirurgical s’accompagne d’une insuffisance corticotrope.

Radiothérapie : conventionnelle (50 gray de façon fractionnée en 4 à 6 semaines).

Radio chirurgie stéréotaxique (Gamma Knife) ciblée.

En cas d’échec  une ré intervention chirurgicale pourrait être éventuellement associée aux traitements médicaux

Traitements médicaments

A visée surrénalienne + + :

- OP’DDD adrénolytique

- Inhibiteurs de la stéroïdogénèse (du cortisol) : métopyrone, kétoconazole, aminoglutétimide.

- Surrénalectomie bilatérale totale ; Elle est indiquée en dernier recours après échec des traitements à visée hypophysaire.